个人健康咨询表(总3页).docx

个人健康咨询表A一般信息姓 名性 别年龄婚姻状况职 业民族籍 贯联系方式B目前健康状况B-1目前健康状况1、您目前患有何种疾病？2、是否有过敏史？B-2体格检查身 高： cm体 重: kg腰 围: cm臀 围： cm血 压: / mmHgC生活方式C-1 24小时膳食回顾调查表早餐早加餐中餐中加餐晚餐晚加餐C-2 吸烟情况1、您现在吸烟吗?是请回答第2、3题否请回答4、5、6题戒烟2、您平均每天抽多少支烟？ 支3、您已经吸烟多少年了？ 年4、如果戒烟，您是多大年龄戒烟的？