中医医院住院病历书写质量评估标准(共14页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月中医院住院病历书写质量评估标准缺 陷 内 容扣分标准扣分得分病案首页(包括附页)10分1. 医疗信息未填写(指空白首页)单项否决2. 血型书写错误单项否决3. 主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项34. 医院感染未填写25. 药物过敏未填写或填写错误26. 非标准化书写，包含首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写缺欠1/项入院记录20分7. 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录单项否决8. 入院记录未在24小时内完成39. 主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分，不能反