精选优质文档-倾情为你奉上骨骨折首次病程记录模板*-*-* *:* 患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于*-*-* *:*由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。病例特点：1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致*疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。刻下症状：*部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。2、体格检查：T:36 P: 次/分 R: 次/分 BP： mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染
