基线问卷新(共13页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上居民健康管理基线调查知情同意：您好，我们区要对居民健康状况进行一次抽样调查，您正好被选中了，想请您参加。本调查是关于我区居民的生活现状和身心健康的状况，了解这些情况可以对您将来的健康情况做一个预测，帮助您远离各种慢性疾病。您提供的资料只作统计分析用，为政府制定相关的卫生政策提供依据。我们还会为您免费开展身高、体重、腰围、血压测量和空腹血糖、血脂检测，感谢您的配合与支持。填表说明：请根据您的自身及家庭情况，真实填写下列内容，选择题请在符合您实际情况的选项前面打“”，除注明“可多选”的题目外，每道题目只选一个答案。填空题请在下划线上填写相应内容。请您认真填写，谢谢您的配合！题号个人基本情况1.姓名：_； 2.性别： 男 女 3.年龄：_岁4.民族：汉族 少数民族 _族5.婚姻状况： 未婚 已婚 离异 丧偶 6.文化程度