新型农村合作医疗调查问卷(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上新型农村合作医疗调查问卷 为了了解本地新型农村合作医疗的制度设计和实施状况，以及你对新型合作医疗制度的了解和看法，为农村合作医疗制度的完善提供依据，对当地居民进行新型农村合作医疗知识问卷调查。被调查者信息姓名：性别：年龄：家庭住址：联系方式：一、 选择题：1、你认为你自己的身体状况怎么样？（ ）A、好 B、一般 C、较差 D、很差2、你是自愿参加新型农村合作医疗了吗？( ) A、是的 B、不是3、参加新型农村合作医疗后，你到医院看过病吗？( ) A、看过 B、没有看过4、如果你或家人生了病，一般选择怎么地方看病？( ) A、个体医 B、村医 C、卫生院 D、县级医院 E、市级医院5、你或你的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因：( )A距离近 B费用低 C技术水高 D服务态度好 E