中医内科大病历(总6页).doc

中医内科入院志科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名： 性别：（男女） 年龄： 岁民族：（汉 土家 苗族 其他） 婚况：（已婚 未婚 离异 丧偶）工作单位：职业： 出生日期：年月日 出生地：病史陈述者： 可靠程度：(可靠 基本可靠 不可靠) 常住地址：发病节气：（24节气）常住地址： 入院时间：年月日时病情：（危 重 一般）费用：（镇农合 县农合 职工医保 居民医保 自费）记录时间：年月日时联系人： 联系电话： 身份证号：（18格）主诉：现病史：入院时症见：既往史：既往健康状况（一般 良好 较差） （有 无）预防接种史，（有 无）献血输血史，（有 无）手术外伤史 个人史：