药品不良反应报告表填写范例.docx

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药品不良反应报告表填写范例紧急一般编号：药品不良反应报告表（医疗单位用法）医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：8785120 报告日期： 2021年1月18日患者姓名：高凤荣性别：男女体重:56 家族药品不良反应：有无不详诞生日期：1967年4月2日民族：汉（kg）病历号:235674 （门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂反应状况：有无不详原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应名称: 速发性哮喘反应不良反应发生时间：2021年1月19日电话：8161684 既往药品不良不良反应的表

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