1、上海静安区 11.15特大火灾事故案例分析煤矿安全监管科 马俊枫2016年 3月 8日事 故 现 场事 故 现 场主 要 内 容一、事故经过二、事故调查三、责任追究四、警示教育一、事 故 经过 11月 15日 14:1410楼焊工作业火星飞溅引燃 9楼窗外堆放的聚氨酯,起火初起火引燃9楼表面的尼龙网、毛竹片和保温材料燃烧在楼体扩散的过程中引燃各楼层内住宅楼体表面燃烧扩散到全楼室内燃烧扩散到全楼火灾基本扑灭,建筑过火面积 12000平方米火势主要存在大楼 4层以下,高层火焰熄灭火势开始减弱,脚手架开始脱落,大楼中部火焰熄灭燃烧扩散充分,火势达到最大,空调碎片脱落11月 15日 14:4011月
2、15日 14:4511月 15日 18:30二、事 故 调 查(一) 事 故 概 况项目名称: 上海静安区胶州教师公寓( 728号)节能墙体保温改造工程。项目内容: 外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。建 设 单位 : 上海市静安区建设和交通委员会总承包单位 : 上海市静安区建设总公司设 计 单位 : 上海市静安置业设计有限公司监 理 单位 : 上海市静安建设工程监理有限公司( 二 ) 事 故 原 因直接原因 :一、 焊接人员无证上岗,且违规操作 。二、 工程中所采用的聚氨酯硬泡保温材料不合格或部分不合格。间接原因 :一、 装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任落实不到位 。二、 施工作业现场管理混乱,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为 。三、 事故现场安全措施不落实,违规使用大量尼龙网、毛竹片等易燃材料 。四、 监理单位、施工单位、建设单位存在隶属或者利害关系 。五、 政府有关部门监管不力 。( 二 ) 事故原因(三)责 任 追 究一 、 54名事故责任人进行了责任追究28名责任人受到党纪、政纪处分26名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任二、 责任上海市人民政府和市长韩正分别向国务院作出深刻检查三 、 由上海安监局对事故单位按法律规定的上限给予经济处罚