中小学生心理卫生转介行为评估表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上中小学学生心理卫生转介行为评估表学校： 班级： 学生化名： 联络电话：问题行为类别：一、中辍二、保护个案 ( 家庭暴力个案 性侵害保护个案 )三、哀伤儿童 目睹死亡事件 父亲或母亲意外死亡（灾害、车祸、）其它哀伤事件（ ）（请填下列评估表）哀伤儿童行为（指的是在哀伤事件发生后所出现的行为才予以评估）项目哀伤行为反应生理层面睡眠困扰 缺乏食欲 呼吸急促 四肢无力胸口或喉咙有紧迫感 对声音敏感 胃部空虚或胃痛其它（ ）情绪层面震惊、恐慌 否认 愤怒 退缩、沮丧、忧郁怨恨 麻木、情绪隔离 焦虑不安 孤独、无助罪恶感 其它（ ）行为层面逃学、逃家 恶梦、失眠 从社交生活中退缩哭泣 坐立不安或躁动 退化行为 无法集中精神攻击 害怕提起亲人 其它（ ）认知层面不相信事实 困惑 沉迷对死者的思念其它（ ）学业表