医疗广告审查申请表(套表)(共8页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上医疗广告审查申请表单位名称: (盖章)申请日期: 受理编号: 安塞县卫生局 制医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人(主要负责人)身 份 证 号校验有效期壹年/叁年(自 年 月 日起,至 年 月 日止)医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长(影视、声音) 秒

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