参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区） 街道（乡、镇） 社区（村） 号诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项：为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村