手术切口目标性监测调查表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室： 床号： 姓名： 性别：男 女 年龄： （岁月天） 住院号： 入院日期： 诊断： 二、术前情况：术前外周WBC计数： 术前体温： 术前血糖： 三、手术情况手术名称： 手术日期： 手术类型：急症/ 择期 手术持续时间： 分 手术切口愈合等级：甲 乙 丙 切口类型：清洁切口 清洁污染切口 污染切口 感染切口手术医生： 手术医生职称： 副高 中级 初级麻醉方式:全麻/非全麻 植入物：有/无 术中引流：有/无 内镜：是/否（镜名称： ） 危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分术中失血： ml. 输