精选优质文档-倾情为你奉上病历质量评定标准之十八项重度缺陷（1） 字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。（5）诊断不确切，依据不充分。（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
