糖尿病问卷调查表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上糖尿病问卷调查表您有糖尿病家属史吗？ 1、有 2、无（1）您还有其他慢性病吗？1、无 2、高血压 3、冠心病 4、高脂血症 5、脑卒中 6、脂肪肝 7、其他（2）您最近一次测量血糖离现在有多长时间？1、1周内 2、1-6个月 3、7-12个月 4、一年以前半 5、从来没测过（3）您有没有采取措施来控制血糖？1、有 2、没有 3、有过，但没有坚持（4）您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）1、按医嘱服药 2、控制饮食 3、适量运动 4、戒烟 5、其它（5）您是如何服用降糖药的？1、完全遵照医嘱服用 2、自行按血糖的变化而增减药量 3、想到就吃药忘了就不吃 4、没有吃过（6）您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？1、从来不喝 2、偶尔喝 3、每天一袋 4、每天二袋以上（7）您的口味如何？1、喜欢清淡的饮食 2、差不多 ，不咸也不淡 3、喜欢吃的咸一点专心-专注-专业