糖尿病患者饮食调查问卷(共8页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）基本信息：医院名称：_ 是否到营养科就诊：有/无门诊/住院病历号：_姓名：_ 出生日期：_ 性别：男/女 民族：_身高：_cm 体重：_kg 腰围：_cm婚姻状况：未婚 已婚 丧偶 分居或离婚 居住地区：省份_ 城市乡村 文化程度：文盲/半文盲 小学 初中 中专/技校/高中 大专及以上吸烟：是 / 否 / 已戒烟 饮酒：不 / 偶尔 / 经常 家庭人均年收入：_元糖尿病确诊时间：_年_月_日 糖尿病家族史：有/无糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 / 周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂最近半年是否有低血糖反应：无 有 若