糖尿病患者调查问卷(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上糖尿病调查问卷我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“”）一、基本信息 1、性别：（1）男 （2）女 2、年龄：_岁3、民族：（1）汉 （2）其他_ 4、身高:_米；体重:_千克；BMI: _kg/m2；胸围：_；腰围：_；臀围_；血压:_/_mmHg5、文化程度： （1）未接受正规学校教育 （2）小学没毕业 （3）小学毕业 （4）初中毕业 （5）高中/中专毕业 （6）大本/大专毕业 （7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况：（1）单身 （2）分居 （3）丧偶 （4）离婚 （5）同居 （6）已婚7、职业 （1