中国居民健康风险评估问卷(电子版)(总12页).docx

中国居民健康风险评估问卷 您好！欢迎您参加 “个人健康风险评估”服务项目。本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。 我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。谢谢您的合作！第一部分 个人基本信息姓 名性 别出生日期民 族婚姻状况学 历职 业手 机电子信箱月 薪单位（团体）第二部分 个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病（多选题，若有，请选，没有不用填写）1.您的父亲是否患有以下疾病？ ( )A糖尿病B高血压C肺癌 D痛风/高尿酸血症 E髋部骨折F肺结核 G冠心病H脑中风 I慢性肝炎 J肝癌K胃癌L大肠癌M前列腺癌 N慢性