1、第一章 总论1、 传染病的概念：由病原微生物感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。2、 感染性疾病：由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性疾病。3、 感染的概念：病原体和人体之间互相作用、互相斗争的过程。4、 传染的概念：来自宿主体外病原体引起的感染，主要指病原体通过一定方式从一个宿主体到另一个宿主体的感染。5、 构成感染和传染的三个必备条件/因素：病原体、人体、环境。6、 感染过程的表现（感染谱）：5 种不同的结局清理病原体隐性感染病原携带状态 显性感染潜伏感染（频率 /比例）在一定条件下可以相互转化7、 潜伏性感染：病原体感染人体后，寄生于某些部位，不引起显性感染，
2、但又不足以将病原体清除时，于是长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。如，单纯疱疹病毒、水痘病毒、疟原虫和结核杆菌等感染。8、 隐性感染：仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，临床上无任何症状、体征及生化改变9、 病原体携带状态：可以停留在入侵部或入侵部较远的脏器继续生长繁殖，而人体不出现任何疾病症状，但能携带并排除病原体，成为传染病流行的传染源。区别：隐性感染了却没得病，体内没有病毒但有抗体；携带感染没有症状，体内有病毒并持续存在且可以传染10、 感染过程中病原体的作用：1）侵袭力：病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。2）毒力：由毒素和其他毒力因子
3、组成3）数量：伤寒需要 10 万菌体；细菌性痢疾仅需 10 个菌体4）变异性：可因环境、药物或遗传因素而变异11、 感染过程中变异应答的作用：非特异性、特异性免疫12、 非特异性免疫 天然屏障：外部屏障(皮肤,黏膜及分泌物) ，内部屏障 (血-脑,胎盘) 细胞吞噬作用 体液因子：补体、溶菌酶、各种细胞因子13、 特异性免疫：对抗原特异性识别而产生的免疫。细胞免疫（T 细胞与抗原再相遇） ；体液免疫（B 细胞受刺激转化为浆细胞并产生相应抗体，即免疫球蛋白）14、 传染病流行发生的三个基本条件：传染源、传播途径和人群易感性。15、 传染源包括四个方面：患者、隐性感染者、病原携带者、感染动物16、
4、传染途径：呼吸道（SARS、结核、白喉） ，消化道，接触，虫媒（黑热病） ，血液、体液（乙肝、丙肝） ，垂直传播（母婴传播）17、 人群易感性：易感者对某种传染病缺乏特异性免疫力的人；易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。18、 影响流行过程的因素：自然因素季节、气温、雨量、洪水、河湖、生活环境等；社会因素：安定、生活水平、文化水平、卫生状况、计划免疫。19、 传染病的四个基本特征：病原体、传染性、流行病学特征（流行性、季节性、地方性、外来性） 、感染后免疫。20、 传染性：主要区别；传染病：登革热；感染性疾病：伤口感染；非感染性疾病：枯草热21、 流行性可分为：散发、暴发、流行、大
5、流行（范围广）散发：某传染病在某地的常年发病情况或常年一般发病率水平暴发：某一局部地区或集体单位中，短期内突然出现许多同一疾病患者流行：某病发病率显著超过该病常年发病率水平或散发发病率的数倍22、 复发 relapse ：发病过程已转入恢复期或接近痊愈，而原症状再度出现。伤寒最为常见。23、 再燃 recrudescence ：临床症状已缓解，但体温尚未正常而又复上升、症状逐渐加重者。见于伤寒。24、 常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则热25、 发疹：出疹时间、部位、先后次序有诊断和鉴别意义。12356 水猩麻斑伤。水痘：躯干；麻疹：耳后，面部然后躯干、四肢蔓延，同时有粘膜疹（科
6、氏斑，Kopliks spot）26、 管理传染源：甲类：城镇要求发现后 2 小时内通过系统上报，农村不超过 6 小时。鼠疫，霍乱乙类：发现后 6 小时内网络直报，农村不超过 12 小时。SARS丙类：要求发现后 24 小时内上报。注意！乙类中必须采取甲类的报告、控制措施：传染性非典型肺炎。炭疽中的肺炭疽、人感染高致病性禽流感和脊髓灰质炎。第二章 病毒性疾病第一节 病毒性肝炎1、 病毒性肝炎的定义：由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。特点：1）分为甲乙丙丁戊型；2）临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主；3）部分出现黄疸；4）甲和戊表现为急性感染，经粪口途径传
7、播；5 ）乙丙丁型多为慢性感染，少数病例发展为肝硬化或肝癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播2、 病毒性肝炎的病原体：肝炎病毒（嗜肝病毒） 。3、 甲型肝炎病毒（HAV）：RNA 病毒，分为 7 个基因型，但只有一个抗原系统（ I 型） 。IgM 是近期感染的标志，IgG 是既往感染或免疫接种后的标志。得一次就不会再得了。4、 乙型肝炎病毒（HBV）：DNA 病毒。电镜下有三种形式：1）大球形颗粒（Dane 颗粒）：由包膜与核心组合，是完整的乙肝病毒，具有传染性。包膜内含表面抗原 HBsAg，糖蛋白与细胞脂质；核心内含环状 DNA、DNA 聚合酶（DNAP ） 、核心抗原（ HBcAg）病毒核
8、心复制的主体；2）小球形颗粒；3 ）丝状或核状颗粒。后两种均由表面抗原组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性。5、 HBV 基因组由不完全环状双链 DNA 组成，长链（负链）和短链（正链） 。长链含有 4 个开放读码框（ORF ）：S, C, P, X 区。6、 S 区分为前 S1、前 S2 和 S 三个编码区，分别编码前 S1 蛋白、前 S2 蛋白和 HBsAg。HBsAg为小分子蛋白或主蛋白；pre-S2 与 HBsAg 合称为中分子蛋白；三个蛋白合称为大分子蛋白。前 S 蛋白具有很强的免疫原性，可用于制备乙肝疫苗。7、 C 区由前 C 基因和 C 基因组成，编码 HBeAg 和 HBcAg
9、。*当前 C 基因 1896 位核苷酸发生变异，不能生成 HBeAg，形成 HBeAg 阴性的前 C 区变异株。但病毒复制可能仍然活跃。8、 P 区是最长的读码框。编码 DNAP,RNA 酶 H 等，参与 HBV 的复制。9、 X 区编码 HBxAg。HBxAg 具有反式激活作用，促进 HBV 的复制，可能在原发性肝细胞癌中其重要作用。10、 HBV 的突变：多为沉默突变，无生物意义。有意义的有：S 基因，前 C 及 C 区启动子（*HBeAg 阴性/抗 HBe 阳性乙肝） ，P 区（复制缺陷或复制水平的降低，产生耐药性） 。11、 HBV 的抗原抗体系统（重点）：三对抗原抗体（表面抗原抗体
10、s，核心抗原抗体 c，E 抗原抗体） ；12、 乙肝两对半：5 项指标大三阳：1 ）3）5 ）阳性；小三阳：1）4）5 ）阳性1） HBsAg: 最早出现（ 12W） ；本身无传染病，具有抗原性；存在提示有感染，可持续终生；2） HBsAb：HBsAg 转阴后出现是一种保护性抗体3） HBeAg: 一般见于 HBsAg 阳性血清中；是病毒复制，高传染性的标志4） 抗 HBe: 病毒复制处于静止状态，传染性降低。一种情况例外：*前 C 区变异，不能生产 HBeAg。eAg 血清转换： HBeAg 消失而抗 HBe 产生。转换后提示病毒复制处于静止状态，传染性降低。 （重点掌握）5） 抗 HBc：
11、IgM 和 IgG;IgM:近期感染，IgG：曾经感染。 （HBcAg 存于 Dane 核心，游离少，外周血较少检测得到，所以乙肝两对半）13、 HBV 生物分子标记：1）HBVDNA：病毒复制、传染性的直接标志。可判断病毒复制、传染大小、抗病毒疗效；2）HBVDNAP：主要标志（临床不用）14、 丙肝病毒（HCV）：RNA 病毒，6 个基因型；我国 1b(56.8%)+2a(24.1%)15、 抗 HCV 不是保护性抗体，而是感染性指标。IgM 持续阳性提示病毒复制。HCVRNA 是病毒感染和复制的直接标志，类似 HBVDNA 的作用。16、 丁型肝炎（HDV）：缺陷 RNA 病毒，在血液中
12、由 HBsAg 包被，复制表达及引起肝损伤须有HBV 或其他嗜肝 DNA 病毒辅佐。HDV 和 HBV 可以同时感染，但大部分为重叠感染（有时间先后） 。17、 HDV Ag：HDV 唯一的抗原成分，因此仅有一个血清型。抗 HDV 非保护性抗体。HDVRNA 为最直接证据。18、 戊型肝炎（HEV）：RNA 病毒，血液中检测不到 HEV Ag，存在于肝细胞浆中。抗 HEV IgM和 IgG 均可作为近期感染的标志。19、 流行病学：甲肝与戊肝类似，乙肝与丙、丁肝同，1、 戊：急性、经粪口传播，可暴发，秋冬散发，全球不均衡；但甲可终生，戊不持久。2、 丙：乙肝传播：垂直和水平传染，但垂直传染（母
13、婴）为主；丙肝主要靠输血20、 甲肝发病机制：HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏复制经胆汁排入肠道经粪便排出21、 乙肝发病机制（重点掌握）：分为四个阶段免疫耐受（携带不发病） ，免疫清除（抗病毒治疗期，在肝中打架） ，低复制（潜伏下来） ，再活跃期（抵抗力下降，病毒再活跃，又打） 。50 年：急性感染，慢性肝炎，肝硬化，肝癌，死亡。22、 感染 HBV 的年龄是判断慢性化的最好指标。越年轻越易慢性化。慢性乙肝、代偿期和失代偿期肝硬化的五年病死率分别为：0-20%，14-20%和 70-86%。23、 肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。 1） 无症状携带：免疫耐受，不发
14、生免疫应答2） 急性肝炎：免疫功能正常，大部分可清除病毒（成人感染）3） 慢性肝炎：免疫功能低下，不完全免疫耐受，自身免疫，基因突变，可逃避清除（婴幼儿易发展慢性由于免疫系统未完善）4） 重型肝炎：超敏反应、免疫反应过程过强，导致大片肝细胞坏死24、 高病毒载量： 肝功能异常、肝硬化、肝癌的重要因素。因为病毒复制活跃易启动机体免疫反应，导致细胞的免疫损伤和肝的纤维化。25、 共价闭合环状 DNA（cccDNA）是 HBV 复制的起始模板,继而合成前基因 mRNA,再合成负链DNA，再以负链为模板合成正链 DNA，两者形成完整的 HBV DNA。 由于复制发生在胞核内，不能治愈。26、 乙肝的肝
15、外损伤主要由于免疫复合物引起。27、 和乙肝相反，年轻的丙肝患者的慢性化率较低。28、 丙肝比乙肝更易肝硬化但丙肝的存活率比乙肝高。29、 基本病变：肝细胞弥漫性变性、坏死，炎性细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。30、 肝细胞变性通常为气球样变和嗜酸性变。气球样变：肝细胞肿胀，导致通透性增强，从而ALT 升高。31、 肝细胞坏死分为单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、 碎屑样坏死、桥接坏死、融合坏死。32、 急性肝炎病理特点：以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显。33、 慢性肝炎病理特点：除炎性坏死外，还有不同程度纤维化，甚至发展为肝硬化。 （病理诊断按炎症活动度分级 G、纤维化程度分期 S）34、
16、 重型肝炎：1） 急性肝炎：坏死占 2/3 以上，无纤维增生，无肝细胞再生。2） 亚急性重型肝炎：坏死=35g/L（白蛋白合成还可以） ，无腹水或肝性脑病;失代偿性：ALB35g/L，可有腹水、肝性脑病（低蛋白血症） 。56、 特殊人群的肝炎：1） 小儿病毒性肝炎：因为免疫系统不成熟，感染 HBV 后易成为无症状 HBsAg 携带者2） 老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见3） 妊娠期合并肝炎：妊娠后期较重；产后大出血多见，病死率高57、 血常规检查：1） 肝炎是一般变化不明显；2） 重肝是 WBC 可升高；3） 肝硬化脾亢是可有三系减少（血小板、白细胞、红细胞） 。58、 尿常
17、规检查：（尿胆红素、尿胆原）1） 肝细胞性黄疸时：两者均阳性；2） 溶血性黄疸时：以尿胆原为主；3） 梗阻性黄疸时：以尿胆红素为主。59、 肝功能检查：（1）血清酶测定：ALT、AST：临床上反应肝细胞功能的最常用指标，ALT（存于胞浆）特异性更高，AST 存于肝细胞线粒体中。胆酶分离：重型肝炎患者在病情进展时可出现 ALT 快速下降，胆红素不断上升的现象，提示肝细胞大量坏死。 （名解）（2）胆红素： 1） 重型肝炎时总胆红素常超过 171 mol/L ；2） 能反应肝细胞受损的严重程度；3） 直接胆红素占总胆红素的比例可反应淤胆的程度（总胆红素越高，肝病越严重）（3）凝血酶原时间测定（PT）
18、 、PTA（重点掌握）a) PTA 与肝损程度成反比；b) PTA 40%是诊断重型肝炎的金指标；c) PTA 是判断重型肝炎预后最敏感的实验室指标。60、 重型肝炎可出现的严重并发症：（重点掌握）四大并发症1） 肝性脑病：可分为、度。I 度：行为异常，定时、定向、计算力等异常；II 度：特征性体征扑翼样震颤；III 度：重度肝性脑病，昏睡状态；IV 度：深度昏迷状态 2） 上消化道出血：出血病因：1、凝血因子、血小板减少；2、胃粘膜糜烂和溃疡；3、门脉高压。 3） 肝肾综合征：终末期表现，半数有诱因，少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。4） 感染：多见于胆道、腹膜、肺。革兰阴性杆菌为主，
19、细菌来源于肠道。61、 诊断依据：（一）流行病学资料（疫区、接触史、季节、职业、年龄等）（二）症状（三）体征（四）实验室检查62、规范诊断：病原学诊断+临床诊断+并发症例如：病毒性肝炎（乙型）慢性重型 并 度肝性脑病62、 重型肝炎诊断标准（重点）：1. 病史特点（病程长短、起病急缓、既往是否有肝炎病史） 2. 临床表现（肝衰竭症候群）（1）症状：极度乏力、严重的消化道症状（频繁恶心、呕吐、腹胀） 、中毒性鼓肠、肝臭以及还可有严重并发症所带有的症状：肝性脑病（神志不清） 、肝肾综合征（少尿或无尿） 、消化道出血（呕血、黑便或血便） 、腹膜炎（发热、腹痛） 、电解质紊乱等。 （2）体征：皮肤、巩
20、膜深度黄染、肝浊音界缩小、肝区叩击痛、腹部膨隆、移动性浊音阳性、下肢水肿以及还可有严重并发症所带有的症状：肝性脑病（计数力、定向力障碍，扑翼样震颤阳性） 、腹膜炎（腹部压痛、反跳痛阳性） ，以及诊断慢性重型肝炎可有慢性肝病体征（慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等） 。（3）实验室检查：PTA40%，T.Bil 上升171.0mol/L 。还可有白蛋白、血糖、血脂低，胆碱酯酶低，血氨高（肝性脑病时可有）63、 各型肝炎的治疗原则：1） 充分休息、营养为主，2） 辅以适当药物，3） 避免饮酒、过度劳累和使用损害肝脏药物。64、 急性肝炎的治疗原则：1） 隔离、卧床休息、饮食清淡；2） 一般治疗及
21、对症治疗为主；3） 一般不抗病毒（急性丙肝除外）65、 抗病毒治疗是关键。目的是抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和 HCC 的发生，延长存活时间。66、 抗病毒治疗的一般适应证（简答题）：1、 HBVDNA： HBVDNA 10 5拷贝/ml (HBeAg 阴性者为10 4拷贝/ml)2、 ALT:1） ALT 2ULN（正常上限：40）2）如为干扰素： 10 ULN ALT 2 ULN、T.BIL2 ULN如 ALT 2ULN，但肝组织学 Knodel 4 或G2 的炎症坏死和（或）S2的纤维化病变。3）如 ALT 2ULN，但肝组织学显 HAI 4 或G2 的炎症坏死
