1、妇产科护理学 学习笔记第 2 章 女性生殖系统解剖与生理1.阴道穹窿顶端与子宫直肠陷凹（腹腔最低部分）贴接陷凹有积液时经经阴道后穹窿进行穿刺或引流2.子宫颈：解剖学内口、峡部、组织学内口、宫颈阴道上部、宫颈阴道部宫颈外口柱、鳞上皮交界，好发宫颈癌3.子宫分层：浆膜层肌 层内环外纵，中含血管，收缩止血粘膜层=功能层（周期性脱落）+基底层4.子宫韧带：阔韧带（中央）圆韧带、宫骶韧带（前屈）主韧带（宫颈）5.输卵管：间质部、峡部、壶腹部（受精） 、伞部6.盆腔静脉感染易于蔓延：生殖器官周围静脉丛7.内生殖器官主要受交感、副交感神经神经支配截瘫产妇顺利分娩8.骶结节韧带、骶棘韧带9.假（大）骨盆、真（
2、小）骨盆10.真骨盆标记：骶骨岬、坐骨棘、耻骨弓11.生殖系统的临近器官（1）尿道：阴道前，耻骨联合后（2）膀胱：子宫与耻骨联合之间（3）输尿管：穿于阔韧带，与子宫动脉交叉（4）直肠：前为子宫和阴道（5）阑尾：随妊娠月份增加而向外上方移位；患阑尾炎时可累及子宫附件12.妇女分期：新生儿期儿童期青春期性成熟期（生育期）围绝经期老年期13.月经的临床表现：11-18 岁；21-35 天（28 天） ；30-50ml（超 80 过多）14.垂体分泌：促卵泡素（FSH） ；促黄体生成素（LH）15.雌激素与孕激素的生理作用雌激素（E） 孕激素（P）子宫平滑肌 松弛卵泡 促进发育子宫内膜 增生 分泌输卵
3、管 增强上皮活动 加强收缩 抑制收缩阴道上皮 角化、增生 脱落乳腺 乳管增生 腺泡发育其他 促进水钠潴留骨中钙质沉着 升高体温（0.3-0.5）16.调节激素的周期性变化特点（1）促卵泡素（FSH）：排卵前 24H 低峰式分泌，持续 24H 左右持续下降（2）促黄体生成素（LH）：排卵前 24H 陡峰式分泌，持续 24H 骤降（3）雌激素（E）：两个高峰（排卵前；排卵后 7-8 天，黄体成熟）（4）孕激素(P)：排卵后 7-8 天，黄体成熟达到高峰17.子宫内膜的周期性变化（1）增殖期（D5-14，卵巢卵泡期）：（2）分泌期（D15-28） ，卵巢黄体期：（3）月经期(D1-4)18.子宫颈的
4、变化（1）随雌激素水平增高，宫颈粘液分泌增多、变稀薄透明、利于精子通行（2）涂片 羊齿植物叶状结晶：月经周期 D6-7 出现，排卵前最典型第 3 章 病史采集与检查第 4 章 妊娠期妇女的护理1.受精与着床 （1）受精：部位（输卵管峡部与壶腹部连接处） ；时间（排卵后 12H 内，过程 24H）（2）受精卵的输送与发育：桑葚胚（受精后 3 日，16 细胞） ；晚期囊胚（受精后 5-6 日） （3）着床：受精后 6-7 日开始，11-12 日结束 （4）蜕膜形成：蜕膜=底蜕膜+包蜕膜+真蜕膜2.胎儿附属物：胎盘，胎膜，脐带，羊水（1）胎盘=羊膜+叶状绒毛膜（固定绒毛、游离绒毛）+底蜕膜（绒毛间隙
5、充满母血，两套血液循环系统） ，足月胎儿体重 1/6（2）胎膜=绒毛膜+羊膜（3）脐带：30-70cm（均 55cm） ，1 条脐静脉 2 条脐动脉（4）羊水：10001500ml使胚胎自由活动、防止胎体粘连、防止胎儿受损、利于胎儿体液平衡减少胎动给母体的不适、临产时使压力均匀分布、临产后前羊水囊扩张宫颈口及阴道、破膜后冲洗并减少感染3.胎盘的功能（1）气体交换（2）营养物质供应（3）排出胎儿代谢产物（4）防御功能（5）合成功能*人绒毛膜促性腺激素(HCG)：受精后 10 日左右可测得，诊断早孕敏感方法之一4.胎儿发育：8 周末，心脏形成且搏动16 周末，孕妇自觉有胎动20 周末，可听到胎心音
6、36 周末，早产基本可存活5.妊娠期母体的生理变化（1）生殖系统子宫：a.晚期右旋； b.12-14 周，出现不规则无痛性收缩； c.子宫峡临产时 7-10cm； d.子宫颈出现粘液栓与假性糜烂卵巢：10 周后，黄体功能（分泌雌、孕激素）由胎盘取代阴道着色、增厚、皱襞增多外阴色素沉着（2）乳房：蒙氏结节（乳晕上皮脂腺肥大）（3）循环系统：心博出量和血容量至妊娠 32-34 周达到高峰合并心脏病孕妇防止心衰：a.妊娠 32-34 周；b.分娩期；c.产褥期最初 3 日之内痔、静脉血栓、仰卧位低血压综合征妊娠中晚期补充铁剂，预防缺铁性贫血；血液处于高凝状态 （4）泌尿系统：肾血流量、肾小球率过滤增
7、加；尿糖；多夜尿、尿频、右侧肾盂肾炎（5）呼吸系统：易发生上呼吸道感染；平卧后呼吸困难（6）消化系统:早孕反应（始于停经 6 周左右，止于妊娠 12 周左右） ；牙龈出血、上腹饱胀、胃灼热（7）内分泌系统：希恩综合征（产后有出血性休克者，可使增生、肥大的垂体缺血、坏死） ；性腺激素分泌减少，无卵泡成熟发育与排卵（8）皮肤：黑色素增加（9）新陈代谢：体重均增 12.5kg；妊娠后 3 月补充维生素及钙6.妊娠诊断（1）早期妊娠诊断病史：a.停经b. 早孕反应（morning sicknes）：妊娠期妇女在停经 6 周左右出现的恶心、呕吐、食欲减退、喜酸或偏食，可能与体内 HCG 增多、胃酸分泌减
8、少及胃排空时间延长有关，一般于怀孕 12 周自动消失。c.尿频临床表现：a.乳房：增大，乳头及周围乳晕着色，蒙氏结节出现b.妇科检查：子宫增大变软黑加征（Hegar sign）：阴道检查子宫随停经月份而逐渐增大，子宫峡部极软，子宫体与子宫颈似不相连相关检查：a.妊娠试验：HCGb. 超声检查：停经 5 周时，妊娠囊内可见胚芽形成与原始心管搏动，可诊断为宫内妊娠c. 宫颈粘液检查：量少粘稠、拉丝度差，仅见椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶d. 黄体酮试验：肌注黄体酮，停药 7 日仍未出现阴道流血e. 基础体温测定：停经后高温相持续 18 日不见下降（2）中晚期妊娠诊断：a.胎动（妊娠 18-20 周始
9、，每小时 3-5 次）b.胎心音（“嘀嗒” ；120-160 次/分）c.浮沉胎动感7.胎产式：胎、母纵轴之间关系；纵、横、斜8.胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分9.胎方位（1）定义：胎儿先露部指示点与母体骨盆之间关系，简称胎位（2）指示点：枕先露：枕骨（O） ；面先露：颏骨(M)；臀先露：骶骨(S)；肩先露：肩胛骨(Sc)（3）方位关系：左、右；前(A)、后(P)、横(T)10.预产期（EDC）推算（1）阳历：月份-3 或+9，日期+7（2）阴历：月份-3 或+9，日期+1511.护理评估注意事项（1）35 岁以上高龄产妇易患妊高症或产力、产道异常（2）身材矮小（145 以下）者常伴骨盆狭
10、窄（3）血压超过 140/90mmHg 或升高超过 30/15mmHg 属病理状态（4）妊娠晚期体重每周增加超过 500g，注意水肿发生（5）初产尖腹、经产垂悬腹，考虑骨盆狭窄可能12.妊娠期的检查（1）常规检查：血常规，尿常规，血型，肝功能，肾功能，空腹血糖，HBsAg，梅毒螺旋体、HIV 筛查（2）检查频率：28 周前，4 周一次；28 周后 2 周一次；36 周后 1 周一次13.产科检查 *（1）四部触诊法（P53）（2）骨盆测量(方法：)内容 缩写 正常值（cm） 备注髂棘间径 IS 23-26髂嵴间径 IC 25-28 测骨盆入口横径长骶耻外径 EC 18-20 测骨盆入口前后径长
11、坐骨结节间径 TO 8.5-9.5（9） 又称出口横径，若8cm，测量出口后矢状径（坐骨结节终点到骶尖） ，二者之和15cm 者，一般足月胎儿可经后三角娩出外测量耻骨弓角度 90 异常：80对角径 DC 12.5-13坐骨棘间径 10 中骨盆横径，与分娩密切相关内测量 坐骨切迹宽度 5-5.514.先兆临产（1）假临产：宫缩时间短而不恒定（2）胎儿下降感（3）见红：分娩前 24-48H，分娩即将开始较可靠征象第 5 章 分娩期妇女的护理1.分娩（delivery）：妊娠满 28 周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。28 周，37 周)早产37 周，42 周)足月产42 周
12、，)过期产2.决定分娩的因素：产力、产道、胎儿、待产妇的精神心理因素3.产力：子宫收缩力节律性：随产程进展宫缩持续时间延长、间歇期缩短、宫缩强度增强对称性：起自两侧宫角部，左右对称，向下扩散极性：宫底最强、最持久缩复作用：肌纤维越来越短腹壁肌及膈肌收缩力（腹压）第二产程末配合宫缩（过早使用可造成疲劳及宫颈水肿，延长产程）肛提肌收缩力：内旋转、仰伸、胎儿胎盘娩出4.产道（1）骨产道1）三个骨盆平面（P70）2）骨盆轴3）骨盆倾斜度（入口平面与地面夹角，60）（2）软产道：子宫下段（非孕时子宫峡部） 、宫颈、外阴、骨盆底组织生理缩复环（physiologic retraction ring）：临产
13、后，由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，下段肌壁越来越薄，两者间的子宫内面形成的环形隆起。5.枕先露的分娩机制 *：衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎肩及胎儿娩出（P74）6.临产诊断（in labor）：临产的标志有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30s 或以上，间歇 5-6min，同时伴有进行性宫颈管消失、宫颈口扩张和胎先露下降。7.产程分期：第一产程（宫颈扩张期，出现间歇 5-6min 规律宫缩开始至宫口开全）第二产程（胎儿娩出期）第三产程（胎盘娩出期）8.第一产程 妇女的护理【临床表现】（1）规律宫缩（2）宫口扩张（3）胎先露下降（4）胎膜破裂【护理评估要点】（1）胎心音
14、：120-160 次/分，平均 140 次/分（2）第一产程分期：潜伏期：出现规律宫缩开始至宫口扩张 3cm活跃期：宫口扩张 3cm 至宫口开全（加速期最大加速期减速期）（3）胎头下降的程度：颅骨最低点与坐骨棘平面的关系（4）胎膜破裂及羊水观察：未破时可触及前羊水囊，破裂后可触及胎头；破膜后可用 pH 试纸检查，pH7【护理诊断/问题】焦虑 与知识缺乏，担心分娩能否顺利进行有关疼痛 与逐渐加强的宫缩有关【护理措施】（1）入院护理（2）心理护理（3）观察生命体征：每隔 4-6H 测血压一次（4）观察产程进展1）胎心监测2）子宫收缩：连续观察至少 3 次收缩3）宫颈扩张和胎头下降程度4）胎膜破裂及
15、羊水观察：注意有无脐带脱垂；破膜超 12H 者使用抗生素5）促进舒适：提供良好环境；补充液体和热量；活动与休息（初产妇宫口开全或经产妇开至 4cm，嘱其取左侧卧位） ；清洁卫生；排尿及排便（每 2-4H 排尿 1 次） ；减轻疼痛9.第二产程 妇女的护理【临床表现】（1）子宫收缩增强：持续 1min 或以上，间歇期仅 1-2min（2）胎儿下降及娩出：有排便感，不自觉向下屏气；会阴逐渐膨隆和变薄；胎头拔露；胎头着冠【护理诊断/问题】疼痛 与宫缩及会阴部伤口有关有受伤的危险 与会阴裂伤及胎儿产伤有关【护理措施】（1）心理支持（2）观察产程进展（3）指导产妇屏气（4）接产准备（5）接产1）评估会阴
16、部发育情况：会阴撕裂诱因：会阴水肿；会阴过紧缺乏弹力；耻骨弓过低；胎儿过大；胎儿娩出过快2）接产要领：让胎儿以最小径线在宫缩间期缓慢通过阴道口3）接产步骤：P8110.第三产程 妇女的护理【临床表现】（1）子宫收缩（2）胎盘娩出（3）阴道流血（300ml）【护理评估】（1）健康史（2）身心状况1）新生儿：Apgar 评分；一般状况2）胎盘剥离 a.胎盘剥离的征象有：宫体变硬成球形；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道口少量流血；手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩b.胎盘评估：胎膜是否完整、有无胎盘小叶或胎膜残留，胎盘周有无断裂的血管残端
17、，是否有副胎盘3）子宫收缩和阴道流血4）会阴伤口5）心理状况（3）相关检查【护理诊断】有母子依恋关系改变的危险 与疲乏、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关潜在并发症：新生儿窒息、产后出血第 6 章 产褥期管理1.子宫复旧：妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程，主要表现有：子宫体肌纤维缩复；子宫内膜的再生；子宫颈恢复；子宫下段变化*子宫体肌纤维缩复：产后当日子宫底平脐或脐下一横指产后一周子宫缩小至妊娠 12 周大小，在耻骨联合上方可扪及产后 10 日降至骨盆腔内，在腹部检查摸不到子宫底分娩结束时子宫约重 1000g，产后 1 周时子宫约重 500g，产后 6 周逐渐恢复到未孕时 50g2
18、.恶露：一般持续 4-6 周正常恶露性状：血性恶露 浆液性恶露 白色恶露持续时间 产后最初 3 日 产后 4-14 日 产后 14 日以后颜色 红色 淡红色 白色第 7 章 高危妊娠管理第 8 章 妊娠期并发症妇女的护理1.自然流产流产（abortion）：妊娠不足 28 周、胎儿体重不足 1000g 而终止者早/晚期流产：12 周以前/后【病因】（1）胚胎因素：染色体异常最常见（2）母体因素（3）胎盘因素：滋养细胞的发育和功能不全的胚胎早期死亡的重要原因（4）环境因素【临床表现和处理原则】（1）主要临床症状：停经、腹痛、阴道流血（2）发展过程继续妊娠先兆流产 不完全流产难免流产完全流产类型
19、临床表现 处理原则先兆流产 停经后少量阴道流血，时伴轻微下腹痛、腰痛、腰坠 卧床休息；减小刺激；必要时给予危害小镇静剂；避免盲目保胎难免流产 阴道流血增多、阵发性腹痛 尽早排出胚胎及胎盘组织完全排出不全流产 阴道出血不止 吸宫术、钳刮术清除宫腔内残留组织完全流产稽留流产 （又称 过期流产） 及时促进胎儿及胎盘排出习惯性流产 自然流产连续发生 3 次或 3 次以上者，多发生于同一妊娠月 预防为主；禁止性生活；补充维生素 C、B、E；治疗期超过以往发生流产的妊娠月份2.异位妊娠异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，其中以壶腹部妊娠多见【病理】输卵管妊娠结局输卵管妊娠流产 囊胚向管腔内突出生长，最终突破包膜而出血，导致囊胚和管壁分离引起不完全流产时可出现盆腔积血输卵管妊娠破裂 侵蚀管壁肌层和浆膜，穿破浆膜，妊娠破裂短期内即可发生大量盆腔内出血而休克陈旧性异位妊娠 输卵管妊娠流产或破裂未及时治疗或内出血已逐步停止，胚胎死亡或被吸收持续性异位妊娠 术中未完全清除妊娠物或残留有存活滋养细胞而继续生长，致术后 -HCG 不降反升
