1、- 1 -附件 3广东省养老机构质量评价自评表机构名称 最近一次自评时间自评人员 组长： ；组员： 、 、 、 。自评基本情况自评项目 分值 自评得分 备注1.1现场验证基本条件 /1.2人力资源 25分1.3卫生环境 5分1.4设备设施 100分1.5急救设施设备 30分1.6员工权益保障 15分1.7行政管理 50分1.8养医结合方式 25分2.1机构安全管理 50分2.2护理业务管理 20分2.3护理质量 30分2.4护理安全 50分2.5质量检查与改进 20分2.6药物管理 20分2.7院内感染控制 35分2.8生活照料服务 81分2.9医疗护理服务 69分2.10出入院服务 15分2
2、.11评估服务 15分2.12老年人健康管理 15分2.13洗涤服务 15分2.14膳食服务 25分2.15心理/精神支持 20分2.16休闲娱乐 10分2.17安宁服务 10分3.1床位入住率 40分3.2重度失能老人入住比例 40分3.3跌倒率 30分3.4限制性防护使用率 30分3.5压疮率 30分3.6机构上年综合责任保险赔付率 30分3.7顾客满意度 30分3.8员工满意度 20分自评总得分- 2 -自评星级 五星 四星 三星 二星 一星自评申报服务项目汇总2.8 生活照料服务2.8.1 清洁卫生护理类（共 15 项）： 协助穿/脱衣 洗头 洗脸 口腔清洁 刷牙 漱口 洗手洗足 洗澡
3、 床上擦浴女性会阴清洁修剪指（趾）甲 压疮预防 梳头 剃须2.8.2 饮食护理类（共 3 项）：喂水 喂饭 鼻饲 2.8.3 排泄护理类（共 3 项）：协助排便 人工取便 更换尿不湿2.8.4 转移护理类（共 3 项）：床上体位转换 轮椅转移 移动辅助器应用指导2.8.5 其他护理类（共 3 项）：睡眠照顾 更换床上用品 使用热水袋2.9 医疗护理服务2.9.1 非侵入性医疗护理服务类（共 8 项）：生命体征监测 口腔护理 氧气吸入 雾化吸入 口服给药 压疮护理 气管切开护理 伤口换药(含造瘘口护理等)2.9.2 侵入性医疗护理服务类（共 14 项）：测血糖 皮下注射（胰岛素注射等） 更换引流袋（尿袋、粪袋、造口袋等） 吸痰护理 膀胱冲洗 鼻饲管置管 密闭式输液 静脉采血 静脉注射 肌肉注射 皮内注射（皮试等） 导尿 灌肠 肛管排气2.9.3 康复护理类（共 1 项）：关节松动训练 （需康复技师完成）特色服务项目（每次申请不得超过 4项，并需提供服务规范） 以上自评结论为我机构自行组织实施，真实、可信。机构负责人（签章）：年 月 日
