定点医疗机构变更填表要求(共3页).doc

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精选优质文档-倾情为你奉上填 表 说 明一、以下各表应使用黑(蓝)色签字笔填写或计算机打印。二、各表应逐项填写,不得遗漏。三、“医疗机构名称”一项应填写资格证书中的名称,凡定点医疗机构存在两个以上名称的,应使用第一名称。四、“表一”填写说明(一)每次申报单项或多项变更填写“申请表一”一式两份;(二)“申请表一”须加盖定点医疗机构公章,凡定点医疗机构存在两个以上名称的,变更材料中应使用第一名称的公章;若同时存在名称变更,资格证书名称的公章已收回时,可以使用医疗机构执业许可证名称的公章;(三)“变更项目”应按医疗机构实际变更内容填写:法定代表人、所有制形式、床位数、开户银行、帐号、社区卫生服务站上级单位名称等;(四)“医疗机构申请变更内容”中填写资格证书项目内容和医疗机构执业许可证(副本)相应变更内容(开户银行及帐号仅填写定点医疗机构申请变更内容;社区卫生服务站上级单位名称填写变更证明中内容)。五、“表二”填写说明(一)每次申报单项或多项变更填写“申请表二”一式三份;(二)“申请表二”须加盖定点医疗机构公章,

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