心血管造影及介入治疗知情同意书一(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上* 医 院心血管介入手术知情同意书科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号 一、 术前诊断： 既往重大疾病史： 拟行检查和手术名称1、冠状动脉造影 2、PTCA+支架植入术 3、左心室造影 4、右心导管检查 5、大？管造影（开主动脉、腹主动脉、肾动脉、支气管动脉、颈动脉、肺动脉、腔静脉） 6、先心病造？及介入封堵术（PDA、ASD、VSD等） 7、胸主动脉夹层覆膜支架置入术 8、永久（或）临时滤？置入术 9、主动脉球囊反搏术 10、其他 1、过敏反应（造影剂、麻醉剂等） 2、严重心律失常（室速、室颤、心室停搏、房室传导阻滞等） 3、心肌、冠脉穿孔、心脏破裂、心包填塞 4、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞、大动、静脉栓塞等） 5、导管断裂、打结 6、动脉夹层（冠脉、主动脉、股动脉等） 7、桡动脉痉挛、闭塞 8、桡动脉血管迂曲、痉挛等导致穿刺失败，需改为股动脉