执业医师病史采集模版+病例分析公式(共20页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上病史采集模板一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问：（1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点 程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。（3）伴随症状 与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？二、既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史 病例分析模板: 本例初步诊断：（要写全）1. xxx2. xxx 诊断依据：1、 病史2、 体检3、 辅助检查鉴别诊断：1、 xxx2、 xxx3、 xxx