药物临床试验机构资格认定申请表(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上受理编号：药物临床试验机构资格认定申请表申请单位：（公章）所 在 地：（省、自治区、直辖市）申请日期：年月日初审日期：年月日形式审查日期：年月日受理日期：年月日国家食品药品监督管理局制卫生部填表说明一、资格认定申请内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。二、隶属机构指上一级主管部门，无主管部门的可以空项。三、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质和床位数填写应与医疗机构执业许可证中相一致。