精选优质文档-倾情为你奉上被访人信息被访人编号： - 1、基本信息病人姓名： ，性别： ，出生日期： 年 月 日民族： ，婚姻情况： ，出生地：现居住地（后标注居住年限）： 工作单位：工种： ，在学校受教育年限：文化程度： ，左、右利手2、现病史（如患者有认知功能减退，请填写）主诉：现病史： 最早出现症状： （ 年 月 日）记忆力障碍：丢三落四、记新知识困难、重复提问、虚构等：有（请详细描述， 年 月 日），无定向力障碍：
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