1、西医内科学 复习笔记11. 慢支炎临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗慢性支气管炎：指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作的慢性过程为特征。常并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。【临床表现】1、症状：主要有咳嗽、咯痰、喘息。起病缓慢，病程长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。早期咳声有力，白天多于夜间，病情发展，咳声重浊，并痰量增多。继发肺气肿时，常伴气喘，咳嗽夜间多于白天，尤以临睡或晨起更甚。咯痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多
2、，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液痰，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。病情加重或并发感染时增多变稠或变黄。喘息：见于喘息型患者，由支气管痉挛引起，感染及劳累后明显，合并肺气肿后喘息加剧。2、体征：慢支炎早期无明显体征，有时可在肺底部闻及干湿罗音，喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿罗音和哮鸣音，长期反复发作可见肺气肿体征。3、主要并发症：阻塞性肺气肿（最常见） 、支扩（咳嗽痰多、咯血、湿罗音、杵状指） 、支气管肺炎（慢支炎蔓延致感染，寒战发热咳嗽增剧、痰多、呈脓性）。【分型】1.单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息） 2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴
3、有喘息、哮鸣音）【分期】1.急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳、 “痰” “喘”任一项加剧。西医内科学 复习笔记22.慢性迁延期：不同程度的“咳” “痰” “喘”症状，迁延 1 个月以上者。3.临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持 2 个月以上者。 【实验室检查】1、血常规。细菌感染时可见白细胞和中性粒细胞总数增高。2、X 线检查：可见肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状阴影。【诊断】凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续 3 个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等
4、）后，诊断即可成立。【鉴别诊断】1、支扩。本病以慢性咳嗽咳痰为主症，常表现为大量脓性痰或反复咯血。X 线检查见支气管壁增厚呈串珠状改变。支气管碘油造影可确诊。2、支哮：喘息型慢支炎需与支哮鉴别。前者多见于中老年，咳嗽、咯痰症状突出，常因咳嗽反复发作迁延不愈而伴喘息。支哮常有个人及家族过敏病史，多自幼得病，早期以哮喘为主，突发突止，解痉药可缓解，支哮反复发作多年后可并发慢支炎。【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质。1、急性发作期：控制感染。常选用大环内脂类、喹诺酮类等，如阿莫西林0.5g，口服，每
5、日 2 次。祛痰、镇咳。一般不单用镇咳药，因痰不易咳出，反可加重病情。使用祛痰镇咳剂，促进痰液引流，有利于控制感染。常用药如沐舒坦 30mg，口服，每日 2 次。若痰稠仍不易咳出者，可配以生理盐水，加入 a-糜蛋白酶雾化吸入，以稀释气道分泌物。解痉平喘。适用于喘息型者急性发作，常用氨茶碱 0.1g，每日 3 次。2、缓解期，加强锻炼，可使用免疫调节剂如卡介苗每次一支肌注，每周 2 次。 阻塞性肺气肿 ：简称“肺气肿” 。指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、西医内科学 复习笔记3肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。分非阻塞性和阻塞性两大类
6、。阻塞性常见，病程长，发展缓慢，不及时治疗可导致慢性肺源性心脏病。 2.慢性肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗慢性肺源性心脏病 ：简称“肺心病”是由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一类疾病。临床除原发疾病的各种症状外，主要表现为呼吸和心脏功能衰竭、其他脏器受累的表现，如呼吸困难、唇甲发绀、水肿、肝脾肿大及颈静脉怒张等。冬春季多见，急性呼吸道感染为导致肺、心功能衰竭的主要诱因。【临床表现】往往表现为急性发作期和缓解期交替出现，可分为代偿期与失代偿期两阶段。1、主要症状及体征。代偿期，此期患者常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍动即感心悸
7、、气短、乏力和劳动耐受力下降，并有不同程度发绀等缺氧症状。体格检查可见明显肺气肿征象（桶状胸、肺肺部叩诊过清音、肝上界及肺下界下移、听诊呼吸音降低、可听到干湿罗音） ，右心虽扩大，但因肺气肿存在使心浊音界不易叩出。肺动脉瓣第二心音亢进，提示肺动脉高压，剑突下见心收缩期搏动，提示右心室肥大。因肺气肿胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，故见颈静脉充盈。失代偿期，此期患者表现为呼吸衰竭，发绀明显，或以右心衰竭为主，患者心悸气短明显，发绀更甚，颈静脉怒张，肝肿大有压痛，颈静脉回流征阳性并出现腹水及下肢浮肿，心率增快或见心律失常。2、主要并发症。肺性脑病，主要由高碳酸血症和低氧血症引起的脑水肿所致，是最严重的
8、并发症和最常见的死亡原因。早期表现为头痛头晕，白天嗜睡，夜间失眠，严重者表情淡漠、神志恍惚，谵安，抽搐甚至昏迷。上消化道出血，死亡率较高，主要表现是无溃疡病症状，常有厌食、恶心、上腹闷胀疼痛，出血时呕吐物多为咖啡色，且有柏油样便。酸碱平衡及电解质紊乱，呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。西医内科学 复习笔记4【诊断】1、有慢性胸肺疾病史，或具明显肺气肿、肺纤维化体征。2、出现肺动脉高压及右室增厚征象。3、右心功能失代偿的表现（肝肿大压痛、肝经静脉回流征阳性、颈静脉怒张等）【治疗】1、急性期控制呼吸道感染。主张联合用药，根据痰培养和致病菌药敏试验结果选用。院外感染以革兰阳性菌为主，可首选大环内酯类、二代
9、以上头孢或三代以上喹诺酮类，院内感染以革兰阴性菌为主，首选三代头孢。改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭。用鼻导管低浓度持续给氧，不用面罩吸氧。控制心衰。强心、利尿（小剂量氢氯噻嗪 25mg 口服，一日 3 次） 、正性肌力药（小剂量洋地黄药如地高辛 0.2mg 口服，每日一次） 、血管扩张剂（酚妥拉明）控制心律失常。运用大剂量肾上腺皮质激素（抢救呼衰和心衰，如氢化可的松 200mg 加入 5%葡萄糖溶液 250ml 中静滴，每日一次）3.气胸的临床表现、诊断、治疗气胸 ：指胸膜病变或外伤破裂，气体经胸膜裂孔进入胸腔，胸腔内压增高，肺被压缩而萎陷的一组病症。 （气胸可导致静脉回流受阻、呼吸循环功能障碍）
10、【临床表现】1、症状。患者最早出现的症状是胸痛、锐痛，继之出现呼吸困难，大量气胸时患者胸闷、气短、不能平卧。继发性气胸往往气急显著伴发绀。2、体征。少量气胸不明显，大量气胸时患侧胸部膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失，呼吸音语颤减弱，气管移向健侧。【诊断】气胸可分三种临床类型。1、闭合性气胸（单纯性气胸） 。裂口小，胸腔气体可被胸膜下淋巴管及血管吸收而恢复胸腔负压，肺脏复张。此型最常见。2、开放性气胸。裂口较大，其裂口不能关闭，吸气时气体进入胸膜腔，呼气时西医内科学 复习笔记5多余的气体排出，故腔内压力与大气压等，不形成高压。此型易感染形成脓气胸。3、张力性气胸（高压性气胸）此型
11、吸气时气体进入胸膜腔，呼气时裂口关闭，大量气体聚集于胸膜腔，迅速形成高压（抽气后胸腔内压复升） ，严重压迫肺和胸内大静脉，引起呼吸循环障碍，威胁生命，需立即救治，否则易致死。【治疗】1、卧床、吸氧。症状轻者无需抽气，应卧床休息并吸氧，可自愈。3、人工抽气。对张力性气胸应抽气。3、胸腔闭式引流术，适用于张力性气胸。4、胸膜粘连术。经胸腔插管，注入化学粘连剂，使胸膜脏、壁两层粘连，闭锁胸膜腔，可有效防止气胸复发。4.支哮的典型临床表现、诊断、控制急性发作的主要药物种类支气管哮喘 ：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄。
12、临床表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作、加剧。（支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。）【临床表现】 1、症状。表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀、汗出等，有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。患者经支气管舒张剂治疗后数小时内缓解。哮喘严重发作，经治疗持续 24 小时以上者，称“哮喘持续状态”患者呼吸困难加重、发绀，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷。因严重缺氧可致呼衰。2、体征
13、：胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘西医内科学 复习笔记6或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。合并呼吸道感染时肺部可闻及湿罗音。 【诊断】（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 （2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性的哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状可经治疗或自行缓解。 （4）症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；最大呼气量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 （5）除外其
14、他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 【鉴别诊断】1心源性哮喘。心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部 X 线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。2喘息型慢性支气管炎。多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。 【急性发作期的治疗】1、轻度哮喘。吸入短效 2 受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服 长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片。 2、中度哮喘。氨茶碱是目前治疗哮喘
15、的有效药物，可用氨茶碱 0.25g 加入 10%的葡萄糖液中缓慢静滴。仍不能缓解者加用异丙托溴铵雾化吸入。 3、重度至危重度哮喘。给氧，给氧的同时注意监测血氧，预防氧中毒。糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每日 200mg 静滴。支气管扩张剂的应用，静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，纠正酸碱平衡，纠正西医内科学 复习笔记7呼吸衰竭。抗生素的应用，积极控制感染。以上综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。5.各型肺炎的病理特点、临床表现、典型体征、急重症治疗措施肺炎 ：是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。临床表现为高热、寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等
16、。【病理特点】1、细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎。多呈大叶性或肺段性分布。病理变化分充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。 葡萄球菌肺炎。常呈大叶性分布，可出现化脓性肺组织炎症（金葡菌是化脓性感染的主要原因） 。 克雷伯杆菌肺炎。常呈大叶性分布，可使肺组织坏死液化，形成脓腔、空洞。病变累及胸膜、心包时可有渗出性和脓性积液，易于机化，导致胸膜粘连。 军团菌肺炎。主要侵犯肺泡和细支气管，发生化脓性支气管炎。3、病毒性肺炎。约占呼吸道感染的 90%。多为间质性肺炎。4、肺炎衣原体肺炎。基本病理变化是一种化脓性细支气管炎，继而发生支气管肺炎或间质性肺炎。【临床表现】一、细菌性肺炎1、肺炎链球菌肺炎。A、
17、症状：寒战、高热。咳嗽、咳痰。初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经 1 - 2 天后，可咳出黏液性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。胸痛。多有病侧剧烈针刺样胸痛，随咳嗽或深呼吸而加剧，可反射至肩或腹部。易被误诊为急腹症。呼吸困难。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧分压下降而出现紫绀。其他症状。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等消化道症状。严重者可在短时间内出现周围循环衰竭、血压下降、急性呼吸道窘迫综合征、感染中毒等。B、体征：呈急性热性病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，部分有鼻翼煽动、口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音，轻度叩浊，呼西医
18、内科学 复习笔记8吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠胀气，上腹部压痛。心率增快。2、葡萄球菌肺炎。A、症状：寒战高热、胸痛咳嗽、咯脓痰、痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。B、体征：两肺可见散在湿罗音。 3、克雷伯杆菌肺炎。A、症状：患者多有基础性肺疾病，以上叶病变多见。突然寒战高热、咳嗽咯痰、呼吸困难、发绀。痰液常呈灰绿色或砖红色胶冻状，为此型肺炎的特征性改变。B、体征：急性热性病容，常有呼吸困难甚至发绀。可有典型的肺实变体征。4、军团菌肺炎。A、症状：轻者全身不适、肌痛、头痛、多汗、倦怠无力等流感
19、样症状，可自愈。也有流感症状未消失前即出现高热，T39 度，稽留热型，寒战咳嗽、少量黏痰或脓痰血痰。部分患者有胸痛、呼吸困难。B、体征：急性病容，呼吸急促，重者发绀。二、病毒性肺炎。A、症状：临床症状较轻，但起病较急，初起见咽干、咽痛、鼻塞流涕、发热头痛及全身酸痛等上呼吸道感染症状。随即出现咳嗽，多为阵发性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛气喘、持续发热等。体征一般不明显。严重者有呼吸浅速，心率增快，肺部叩诊过清音，发绀，三凹征明显。 【鉴别诊断】1.各型肺炎间鉴别。各型肺炎临床表现及严重程度各不相同，革兰阳性球菌引起的肺炎多见于青壮年，院外感染多见。革兰阴性杆菌引起的肺炎常发生于体弱、患慢性病及
20、免疫缺陷患者，院内感染多见，多起病急骤，症状较重。病毒、支原体等引起的肺炎临床症状轻，白细胞计数增高不明显。 2.肺结核。急性肺结核肺炎临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。X 线见病灶多在肺尖或锁骨上下，可形成空洞，一般抗炎治疗无效。3.急性肺脓肿。早期与肺炎球菌肺炎相似，但随病程进展，以咳出大量脓臭痰为特征。X 线可见脓腔及液平。 西医内科学 复习笔记9【治疗】一、病因治疗。尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选手段。一经诊断、留取痰液标本后，应立即予以抗生素治疗，不必等待结果。在退热 3 天之后停药，或由静脉用药改为口服，维持数日
21、。1、细菌性肺炎。肺炎链球菌肺炎。首选青霉素 G，对青霉素过敏者可选用大环内酯类如红霉素等，对多重耐药菌株可用万古霉素。葡萄球菌肺炎。多选用半合成青霉素或头孢。克雷伯杆菌肺炎。常选而、三代头孢与氨基糖苷类联合用药。军团菌肺炎。首选红霉素，但应注意消化系统的副作用。2、病毒性肺炎。利巴韦林、阿昔洛韦等。二、对症支持疗法。1、咳嗽咯痰。咳嗽剧烈时可用止咳化痰药，必要时酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。2、发热。尽量少服阿司匹林，以免过度出汗导致水电解质紊乱，高热不退者酒精擦浴，鼓励多饮水。3、其他。胸痛剧烈者酌加少量镇痛药（如可待因）重度患者发绀应给氧。烦躁不安、失眠患者酌用安定镇静，禁用
22、抑制呼吸的镇静药。三、感染性休克的治疗控制感染。补充血容量。是抗休克的基本方法。纠正酸中毒。常选用 5%的碳酸氢钠 200ml 静滴。血管活性药物的应用。诸如多巴胺、异丙肾上腺素等血管活性药，可使周围血管收缩，帮助恢复血压。糖皮质激素的应用。对病情危重、全身毒血症严重的患者，可短期静滴氢化可的松，以使休克好转。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。6.肺结核：临床类型、临床表现、诊断、化疗药物肺结核 ：由结核分支杆菌引起的肺部慢性传染病，病理特点是炎性渗出、增生、干酪样坏死和空洞形成。常有低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等全身中毒症状及咳嗽、咯血呼吸困难、胸痛等症状，病程长、易复发为其特点。西医内科学
23、 复习笔记10【临床类型】 一、原发型肺结核。结核菌初次侵入机体而发病成为原发型肺结核。二、血行播散型肺结核：多由原发型肺结核随菌血症广泛播散到肺脏所致。可分为 1.急性栗粒型肺结核；2.亚急性血行播散型肺结核。3、慢性栗粒性肺结核。 三、继发型肺结核：1.浸润性肺结核；2.空洞性肺结核；3.结核球；4.干酪样肺炎；5.纤维空洞型肺结核。四、结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.渗出性胸膜炎。 五、其他肺外结核。 【临床表现】1.全身症状：全身中毒症状表现为长期低热，多见于午后，可伴乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、面颊潮红、妇女月经失调等。结核病灶播散或形成空洞时，可有高热，多呈稽留热或弛张热。
24、2.呼吸系统症状：1 咳嗽、咳痰。肺结核患者最常见症状，干咳或带少量白色黏液痰。2.咯血；3.胸痛。部位不定的胸部隐痛。4.呼吸困难。 3.体征：早期病灶小，多无异常体征。若病变范围较大时可有肺实变体征。肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段，锁骨上下、肩胛间区闻及湿罗音对诊断有极大帮助。巨大空洞可出现带金属调空瓮音。【实验室及其他检查】1.结核菌检查，金标准。2.影像学检查；3.结核菌素（简称结素）试验；若试验阳性，仅表示曾有结核感染。4.其他检查。【诊断】临床表现（慢性咳嗽、咯血、长期低热等） 、X 线检查及痰结核菌检查等不难对肺结核作出诊断。轻症常缺少特异性症状。1、诊断要点。具有以下几种情况应考虑肺结核的可能，并作进一步检查。与排菌结核患者有密切接触史。起病隐匿，病程迁延，或呼吸道感染抗炎治疗无效。长期低热，咯血或痰中带血。肺部听诊锁骨上下及肩胛骨间区
