中小学学生个案心理服务转介单(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上中小学学生个案心理服务转介单转介学校省 市 县 镇小学/中学学校导 师姓名：电话（O）： 手机：学校联系方式主要联络人： 职称：电话（O）： 手机：家长/监护人姓名：电话（O）： 手机：学生姓名性别：男女班级年级 班问题行为简述转介期待与目标设定：问题行为类别与转介需求勾选1.外向性适应欠佳行为问题(如偷窃、身体攻击、干扰别人.)2.内向性适应欠佳行为问题(如退缩、自卑.)3.情绪障碍(如焦虑、情绪容易冲动.)4.发展障碍(如发展迟缓、智能不足、自闭症.)5.注意力缺陷过动症6.学习障碍(如读写障碍、阅读障碍.)7.学习适应问题(如上课分心、作业缺交.)8.偏差或特定习惯行为(如口吃、尿床、咬指甲.)9.卫生习惯不良(如不刷牙、不洗澡、