医院营养评估表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上=医院营养评估表床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期：过去史/手术史：营养史：咀嚼/吞咽问题： 胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘 天伤口/创口愈合不良：Y N 食物过敏：Y N吸烟 支/日* 年 饮酒 两/日* 年实验室检查结果：相关药物治疗：人体测量 ：身高： cm 体重： Kg IBW： Kg BMI： 饮食医嘱：营养问 题营养风险筛查（NRS2002)病态状态营养状况指标骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病（COPD)、长期