医院输血不良反应调查处理记录单(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 医院输血不良反应调查处理记录单患者姓名性别年龄科别住院号床号ABO血型Rh血型输血史：有 无妊娠史：孕 产临床诊断输血时患者状态清醒 昏迷 麻醉状态受、供血者关系一级亲属 二级亲属 无亲属关系输注血液制品名称规格血袋编号供血单位制备日期有效期发血者发血时间取血者取血时间输血执行者血液输注起始时间已输血量不良反应发生时间输血期 输血后 (h/d)不良反应结果治愈 死亡其他信息出现不良反应症状描述调查核情况处理情况结论临床用血科室报告者： 时间： 年 月 日 时 分输血科接受者：