糖尿病流行病学调查表(共2页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上糖尿病病人个案调查表标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口1.3出生日期： 年 月 日1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村）1.6民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族 （8）维吾尔族 （9）其他 口1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口1.8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专