自体输血知情同意书(共21页).docx

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精选优质文档-倾情为你奉上附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书 姓名: 科室: 住院号: 一、 病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本情况:(1)诊断: 、 (2)血型: (3)输血史: 2拟实施的自体输血方案:贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血放血治疗3自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;4拟实施输血方案的风险和注意事项:在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于(1)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;(2)急性肺水肿;(3)血压下降; (4)心律失常等。二、医师声明1根据患者的病情,需要

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