健康管理调查表(系统)(共6页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上公司图标XXXX健康管理服务项目个人健康及生方式信息记录表欢迎您加入XX健康管理服务健康评价系统。 我们将尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 希望您真实、准确地填写，以便于我们为您做出客观的评价。 姓名：性别：血型：出生日期： 年 月 日民族：文化程度：职务： 工作单位：婚姻状况：未婚 已婚 离异 丧偶 其他邮编：身份证号码：办公电话：家庭电话：手机：电子邮箱：服务医生姓名： 服务医生电话：通讯地址：目 前 健 康 状 况1、总体来讲，您自觉健康状况是：口非常好 口好 口一般 口差2、您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3、同一年前相比，您的体