精选优质文档-倾情为你奉上五莲县人民医院三季度导管相关不良事件专项分析主持人：孙洁主任内 容：导管滑脱不良事件参加人员：各科护士长一、 导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下：1、工作流程不规范，未妥善固定。2、工作责任心不强，业务不熟练。3、护士长管理不到位，培训不到位。4.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差9、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析 导 管 滑
