1、附件2018 年海淀区重大科技成果产业化项目专项资金申请报告（征求意见稿）项目名称： 牵头企业（公章）： （如有合作单位可自行添加） 联系人：联系电话：填报日期： 年 月 日中关村科技园区海淀园管理委员会二一八年六月填写说明一、填报要求本申报表各项内容必须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“ 无”，数字一律取整数，有字数要求项目要按照规定填写，企业名称须填写全称。请以 确定选择项，如选项 后有横线，请在横线上补充说明具体情况。二、指标说明1、企业法人代码：应采用国家统一规定的企业法人代码。2、上市情况：如为境外上市，请写明上市地点。3、总收入：指企业全年的生产产品销售收入、服务收入和与商
2、品销售收入、其它业务收入、营业外收入等各种收入的总和。4、项目建设期：指项目开始研发到项目产业化完成的时间。5、项目执行期：重大产业平台项目执行期为一年，项目计划实现的指标按一年进行测算；重大科技成果产业化项目执行期为两年，项目计划实现的指标按两年进行测算；重大创新成果转化落地项目执行期为三年， 项目计划实现的指标按三年进行测算。项目执行期从项目申报当月计算。6、项目资金来源其他政府支持：指已获得的国家、市区各级政府的资金支持，在备注中注明资金专项名称及支持金额。7、企业法人代表或负责人阅读企业承诺后，需亲自签字或签章，并加盖企业公章后扫描上传，否则此申报视为无效。一、 申报企业基本情况（一）
3、申报企业基本信息企业名称成立时间 法人代码 注册资本 万元注册地址 邮编通讯地址 邮编股东 出资额 股权比例万元 %万元 %股权结构万元 %法定代表人 项目负责人 项目联系人姓名办公电话移动电话传真E-mail企业类型 央企 市属国企 民营企业企业特性“十百千工程”重点培育企业 千人计划企业海淀区重点企业 国家高新技术企业 中关村高新技术企业 留学人员创办的企业 大专院校办的企业 科研院所办的企业 科研院所整体转制企业 独角兽企业其他 上市情况 上 海 证 券 交 易 所 深 圳 证 券 交 易 所 境外上市 新 三 板 尚未上市职工总数 人 其中：博士 人 硕士 人 本科 人（二）企业介绍（
4、300 字）（三）企业主营业务和主导产品（300 字）（四）2015 年-2017 年企业获奖情况（五）企业财务状况指标 2015 年 2016 年 2017 年 2018 年 1-5 月总收入 万元 万元 万元 万元缴税总额 万元 万元 万元 万元净利润 万元 万元 万元 万元研发支出 万元 万元 万元 万元研发支出比例 % % % %总资产 万元 万元 万元 万元净资产 万元 万元 万元 万元备注：重大产业平台类项目从 2015 年起填写，重大科技成果产业化类项目从 2016 年起填写，重大创新成果转化落地类项目从 2017 年起填写（六）企业享受相关扶持政策情况指标名称 2015 年 2
5、016 年 2017 年 2018 年支持资金（含中央、市、区） 万元土地补贴 万元房租补贴 万元其他政策支持（七）合作单位情况（ 如 无 可 不 填 ）合作单位名称成立时间 法人代码 注册资本 万元注册地址 邮编通讯地址 邮编法定代表人 企业负责人 联系人姓名办公电话移动电话传真E-mail单位类型 企业 产业联盟 高校 科研院所社会团体 民办非企 新型研发机构 其他 企业特性“十百千工程”重点培育企业 千人计划企业海淀区重点企业 国家高新技术企业 中关村高新技术企业 留学人员创办的企业 大专院校办的企业 科研院所办的企业 科研院所整体转制企业 独角兽企业其他 上市情况上海证券交易所 深圳证
6、券交易所 境外上市 中关村科技园区非上市股份有限公司股份报价转让（系统）尚未上市职工总数 人 其中：博士 人 硕士 人 本科 人合作单位介绍及近三年成果、获奖等情况（300 字）企业财务状况指标 2015 年 2016 年 2017 年 2018 年 5 月底总收入 万元 万元 万元 万元缴税总额 万元 万元 万元 万元净利润 万元 万元 万元 万元研发支出 万元 万元 万元 万元研发支出比例 % % % %总资产 万元 万元 万元 万元净资产 万元 万元 万元 万元备注：重大产业平台类项目从 2015 年起填写，重大科技成果产业化类项目从 2016 年起填写，重大创新成果转化落地类项目从 2
7、017 年起填写注：合作单位表格可根据实际情况增加。二、项目基本情况（一）基本信息项目名称项 目 建 设 地 点 （地址要详细）项 目 所 属 技 术 领 域 （按国家重点支持的高新技术领域填至三级）项 目 所 属 产 业 类别 （ 北 京 市 十 大高 精 尖 产 业 方 向 ，只 选 择 一 个 ）新一代信息技术 集成电路医药健康 智能装备节能环保 新能源智能汽车新材料 人工智能软件和信息服务业 科技服务业 其他（请自填）项 目 产 业 具 体 方 向 请自行填写项目来源 国家科技重大专项 国家重大实验室 科技创新-2030 项目国家科技进步一等奖 国家科技进步二等奖国家技术发明一等奖 国
8、家科技支撑计划其他（请自填）项目执行周期 重 大 产 业 平 台 项 目 2018 年 6 月2019 年 6 月 重 大 科 技 成 果 产 业 化 项 目 2018 年 6 月2020 年 6 月 重 大 创 新 成 果 转 化 落 地 项 目 2018 年 6 月2021 年 6 月成果获得时间 年 月开发形式 合作开发 独立开发 其他 项目创新性国际首创 国内首创 重大改进 消化吸收 引领产业变革 颠覆性创新 替代进口或填补国内空白水平其他 项目先进性 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进项目产业化阶段 研发阶段 小试 中试 小批量生产 批量（规模）生产产业化平台服务情况项目产品首次
9、上市时间（二）项目背景及项目必要性（300 字）（三）项目建设方案（300 字）建设目标：建设内容：项目创新性（创新点）：技术先进性（关键技术）：运营模式：（四）项目的实施进度和年度目标（每年填写 300 字）年度 分年度目标及实施内容2019年2020年2021年备注：重大产业平台类项目为一年的执行期，重大科技成果产业化类项目为两年的执行期，重大创新成果转化落地类项目为三年的执行期。（五）项目经济效益和社会效益（100 字）（六）执行期内项目预计累计实现经济效益年度 工业产值 销售收入（含税） 上缴税费 净利润2019 年 万元 万元 万元 万元2020 年 万元 万元 万元 万元2021
10、年 万元 万元 万元 万元备注：重大产业平台类项目为一年的执行期，重大科技成果产业化类项目为两年的执行期，重大创新成果转化落地类项目为三年的执行期。三、项目资金使用计划项目投资总额 万元 已投入资金 万元 新增投资 万元资金来源 金额 备 注企业自筹 万元已投入资金来源银行贷款 万元政府资金 万元 （ 请 写 明 专 项 名 称 及 支 持 金 额 ）其他 万元 （ 请 写 明 具 体 方 式 及 金 额 ）小计 万元资金来源 金额 备 注企业自筹 万元银行贷款 万元申请海淀区资助 万元 （ 请 写 明 占 投 资 总 额 的 比 例 ）其他政府资金 万元 （ 请 写 明 专 项 名 称 及 支 持 金 额 ）其他 万元新增资金来源小计 万元支出科目 金额万元万元万元万元万元新增投资用途合 计 万元万元万元万元海淀区资金用途合 计 万元
