1、1四川省护士执业证书换证申请审核表填报日期： 年 月 日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称行政区划 四川省 市（州） 县（市、区）邮政编码 单位电话2、申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 身份证号护士执业证书发证机关 编号专业技术资格证书发证机关 编号主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章）县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）市、州卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章）2四川省护士执业证书换证申请审核表填报日期： 年 月 日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称行政区划
2、 四川省 市（州） 县（市、区）邮政编码 单位电话2、申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 身份证号护士执业证书发证机关 编号专业技术资格证书发证机关 编号主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章）县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）市、州卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章）3护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制4填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4、5 项由申
3、请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。5护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩毕业学校所学专业 学 位 学 历毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码 单位电话3是否首次注册是 否64如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称 现工作科室职务 工作类别参加工作时间 年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期 年 月 日77注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日
