医疗机构申请执业登记注册书及范本(共35页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组 建 负 责 人 （章）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明一、 封面的填写1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。2、 设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。3、 申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。二、 医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令医疗机构管理条例实施细则第四十条）。2、所有制形式：在后