医院住院病历书写质量评分表(共1页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上项目内容标准分扣分标准实得分完整性20分首项楣栏1、首页有项必填；2、病历所有楣栏项目必填。 8缺应填的一项扣0.2分各种记录各种记录齐全、入院记录、住院病历、病程记录、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录、会诊记录、转科记录、医嘱记录、药物过敏记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论原始记录、提问记录、护理。12缺应有的一项扣1分准确性62分主诉1、简练，不超过20；2、体现出症状+时间；3、症状不用诊断名词；4、能导出第一诊断。4一项不符合扣1分病史1、与主诉相关、相符；2、有起时间、诱因、主要症状与伴随症状，主要病症的发展、变化过程，有鉴别诊断的阴性资料，一般情况（饮食，二便、睡眠),治疗经过；3、重点突出；层次分明、术语正确；4、既往史、个人是、月经生育史、家族史齐全、传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。23一项不符合扣2分，四史缺应有的一项扣2分；四史记录过简单每项扣1分体检