门诊病人满意度调查表(定稿)(共5页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上门诊病人对医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况（问卷A）请在选择的答案前面“”内打“”，请在有横线处填写具体内容。第一部分 个人一般情况就诊科室： 填表时间： 年 月 日A1.门诊时间： 年 月 日。A2.性别： 男 女A3.年龄： 18岁 1825 岁 2635岁 3650岁 5160岁 61岁A4.婚姻状况： 未婚 已婚 离异或分居 丧偶 其它A5.职业： 工人