老年人能力评估基本信息表(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表A.1 评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2评估日期年 月 日A.1.3评估原因1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 A.2 被评估者基本信息A2.1姓名A2.2性别1男 2女 A.2.3出生日期年月日A.2.4身份证号A.2.5社保卡号A.2.6民族1汉族2少数民族_ A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥A2.8宗教信仰0无 1有_A.2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶