远程会诊知情同意书及申请单(共3页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书经治科室：患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病情摘要：目前诊断： 由于以下原因： 1.患方要求； 2.患者病情需要，拟邀请 医院 专科 专家进行远程会诊。 以便于：明确诊断； 指导治疗； 其他_。本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。 上述情况，经治医师已讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送远程会诊中心备案）。患者（或委托人）签名： 与患者关系：经治医师签名：科室意见：