衡水市直 职工 生育保险待遇申报表 注 意 事 项 1、 教 职工出院 15 日内持：本表、出生证明、生育证、身份证、诊断证明、住院病历复印件（盖医院复印章）、出院结算单、出院费用明细（盖医院复印章） ， 到医保中心审核。（其中、需提供原件和复印件 1份） 2、 特殊情况需到非生育保险定点医院生育的，需单位提供书面证明（说明原因并加盖单位公章） 。 目前， 生育保险定点医院有 衡水市 哈院、 衡水市 二院、 衡水市 三院、 衡水市 四院、 衡水市 五院、 衡水市 中医院、 衡水市 妇幼保健院 、桃城区妇幼 保健院、衡水市育才妇产 医院 。 3、 流 产 需提供的资料：申报表、票据、诊断证明 （注明妊娠天数） 原件及复印件、 身份证原件及复印件。（住院需提供病历） 姓 名 单 位 家庭住址 联系电话 身 份 证 号 本人中国银行账户 生 育 情 况 生育医院 费用总额 生育情况 顺产 难产 剖腹产 流产 生育胎次 第一胎 第二胎 第三胎 分娩或流产日期 年 月 日 入院 日期 年 月 日 出院 日期 年 月 日 单 位 意 见 盖 章 年 月 日
