MTM五要素工作表(共9页).docx

精选优质文档-倾情为你奉上上海市社区临床药师规范化在职培训药物治疗管理(MTM)五要素工作表（2017版）专心-专注-专业表1： 药 物 治 疗 评 估 表（MTR）患者评估姓名：性别：年龄：体重：身高：职业：居所：独居 / 夫妻 / 子女医疗卡号：联系电话：联系地址：用药情况列表药物及医嘱适应症服用频次患者对药物理解依从性剂量、频次合适有无不良反应有无服用障碍问题备注嗜 好药物过敏及药物不良反应史吸烟情况（使用量）：饮酒情况（使用量）：咖啡因（使用量）：药物过敏史及表现：药物不良反应史及表现：表2： 个人用药记录（PMR）姓名联系方式家庭住址该清单应注明您所有使用的药品：包括处方药，非处