孕妇营养健康调查问卷(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上孕妇营养健康调查问卷A 一般信息1.个人基本信息 请在相应位置打“”姓名：性别： 男 女出生日期：电话：民族：宗教信仰：职业：血型：建档地点：建档时间：现在是怀孕第 周2.基本体格信息身高（米）：体重（千克）：腰围（厘米）：BMI指数：血压：第一次： 第二次： 第三次：臀围（厘米）：腰臀比：视力：左眼： 右眼： 听力：四肢：脊柱颈椎：B 疾病、家族遗传史及用药史1.你是否患有以下疾病，诊断年月请填写具体日期 疾病名称是否诊断年月贫血结核病心脏病肾脏病高血压高血脂肝脏疾病