围棋运动员业余段位申报表.doc

围棋运动员业余段位申报表 年 月 日 姓名 性别 出生日期 相片 身份证号码 所在单位 原段位 申报段位 通讯住址 邮编 联系电话 电子邮箱 成绩报告 竞赛名称 竞赛地点 竞赛时间 主办单位 赛 制 组 别 轮次 总积分 胜率 名次 声明：以上所填内容真实、可靠，如有虚假成分，本人愿意承担全部责任。 申报人： （签字） 竞赛证明或代理机构审查 盖章 比赛组委会 盖章 承办单位 年 月 日 段位 证号： 证书编号： 表中内容请务必填写完整 清楚 。