1 中山大学 医科 接受境外 横向 资助项目申报表 单位名称 学院、系（所） 课题负责人 姓名 电话 邮箱 联系人 电话 邮箱 项目 名称 中文 英文 项目期限 境外资助方名称 合同类别 技术服务合同 技术开发（合作）合同 技术开发（委托）合同 技术咨询合同 请根据合同内容填写对应的科技部合同文本 研究涉及内容说明 1.是否涉及医用特殊物品 出 入境 1、 否 2、 是， 将 按照相关国家相关规定办理医用特殊物品出入境审批手续 3、 2.是否涉及人体试验 4、 否 5、 是，符合伦理要求，已按规定完成伦理审批 成果形式和使用范围 项目负责人承诺 1.中文合同文本与 外文合同 文本内容 一致 2.知识产权归属 明晰 3.本项目不涉及商业利益冲突，属于非关联交易 项目负责人： 年 月 日 2 院系审核 意见 年 月 日 （加盖公章） 国际合作与交流处 /港澳台事务办公室审核意见 年 月 日 （加盖公章） 科研主管部门审核意见 年 月 日 （加盖公章） 注： 1. 关于境外资助方的背景及相关情况请另页专报 。 2. 合同签署后 20 天内，科研单位、团队或个人向医学科学处提交与原件一致、有效的中文合同文本，供办理技术合同认定登记。
