申请设置医疗机构相关表格（范本）(共17页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上表一 ： 设置医疗机构申请书被申请机关：厦门市同安区卫生局设置单位(人)：张三地 址：XX省XX市XX路XX号(身份证上的地址)申请核定内容 类别：诊所名称：厦门同安张三西医内科诊所选址：厦门市同安区XX路XX号所有制形式：私人（全民、集体、私人、中外合资/合作、其他等五项,选一）床位(牙椅)：50（2）张服务对象：社会诊疗科目：内科投资总额：XX万元人民币注册资金(资本)：XX万元人民币其他：请按实际提供材料的名称填报。提交文件目录：1、设置医疗机构申请书；2、医疗机构名称申请核定表；3、医疗机构分类登记审批表；4、可行性分析报告；5、选址报告和建筑设计平面图（含房屋使用意向证明）；6、设置申请单位（人）的基本情况证明；7、由两个法人共同申请的，应提交有效的合同书；8、设置申请单位（人）的资信证明；9、保证书；10、委托书。设置单位(人) 张 三(签字)（章） 201X年 XX月 30日填