1、山东中医药大学硕 士 研 究 生 学 位 论 文 开 题 报 告论文题目：肩袖损伤的关节镜下治疗与临床疗效观察学 号 201302458 年 级 2013 级 研 究 生 姓 名 王 飞 导 师 姓 名 及 职 称 肖毅 副主任医师 学 科 专 业 中医骨伤科学 研 究 方 向 创伤病方向的研究 所 属 院 所 第一临床学院 拟 授 学 位 临床专业硕士学位 二 O 年 月 日填说 明1.开题报告在本专业教研室（科）范围内举行，须成立开题考核小组，于第四学期 4 月底之前完成，开题时间和论文答辩时间必须间隔 1 年以上。2.本表一式三份（可复印），教研室、所属学院（所）、研究生处各一份，原件交
2、所属学院（所）存档。3.本表用蓝黑或黑色钢笔填写或打印（不能打印表后粘贴），字迹要工整。4.根据需要可自行加页，双面打印。山东中医药大学研究生处选题依据（包括选题目的、意义及所选课题目前国内外研究的动态、水平等，并附主要参考文献及出处）1.选题的目的：肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，其内面与关节囊紧密相连，外面为三角肌下滑囊。其环绕肱骨头的上端，可将肱骨头纳入关节盂内，使关节稳定，协助肩关节外展，且有旋转功能。冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤
3、的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖损伤的治疗方法诸多，采用关节镜技术诊断与治疗肩袖损伤可以更好的了解损伤位置，损伤程度及方便、快捷的治疗。肩袖损伤是引起肩周疼痛、肩关节功能障碍最常见的疾病之一,随着人民生活水平提高及人口老龄化,人们对肩关节的功能要求也越来越高。2.选题的意义：肩袖受肩峰保护，直接暴力很少造成肩袖破裂，以 40 岁以上男性多见。青年人，绝大多数伴有严重外伤史。间接暴力多因肩袖随年龄增长发生退行性变后上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂，尤因冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占 50%。肩袖损伤依破裂程度可分为部分破裂和完全
4、破裂两类。若处理不当，部分破裂可发展为完全破裂。早期由于人们的知识有限或者认识不清，肩袖损伤多采取保守治疗的方式，部分采用切开缝合损伤明显的肩袖，但是保守治疗造成肩关节活动功能紊乱现象，持续性疼痛，久之出现肩部肌肉萎缩，甚至出现肩关节习惯性前脱位等，严重者甚至导致肩关节废用。近年来随着关节镜技术的应用与发展，超声诊断，MPI 检查,肩关节镜技术在肩关节损伤的诊断与治疗等方面的开展，以及人们自我健康意识的不断提高，在患者全身条件允许的情况下,建议关节镜微创手术治疗,关节镜技术在肩袖损伤方面的诊断与治疗正在逐步展开与发展，以手术技术水平的提高和骨科内固定器材的进展使这一目的成为现实，肩袖损伤的诊治
5、与治疗观念发生变化的今天,怎样认识和发展前人对本病的分型及治疗,了解肩关节的稳定性因素,预防肩袖再次损伤、习惯性肩关节脱位及肩袖不愈合等并发症的发生,关节镜技术的应用和发展,为现在骨科医生所推崇和使用。3.目前国内外研究的动态、水平肩袖解剖 维持肩关节稳定的动力性机制主要是肩袖、肱二头肌长头以及肩胛带肌,由于肩盂关节面平而浅,肱骨头球状关节面是肩盂关节面积的 3 倍,盂肱关节在三维方向具有 6 个自由度活动范围,关节囊和关节周围韧带相对比较薄弱,盂肱关节的稳定性主要靠肩袖承担。肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌肌腱组成,成袖套样附着于肱骨上端的大小结节,其腱性部分在止点处相互交织,形成腱帽
6、样结构,牢固地将肱骨头包于关节盂内1。肩袖上方是喙肩穹,其间有肩峰下滑囊相隔,肩部活动不仅发生在肩肱关节,也发生在肩峰与肱骨头之间,有学者称其为第二肩关节。肩峰下有宽 1.01.5 cm 前窄后宽的间隙,有肩袖和肱二头肌长头腱通过,底部为肱骨头,顶部为喙突、肩峰、喙肩韧带构成的喙肩穹。正是由于这种解剖结构的关系,在肩关节外展活动时,夹在喙肩穹与肱骨头的肩袖容易遭受磨损和撞击。肩袖生物力学 一个稳定的肩关节必须符合以下生物力学标准: 当肩关节活动时在冠状面和横向面上; 必须有一个稳定的力学支点; 必须有一个完整的旋浮桥结构,即肩袖缆; 必须有一个稳定的附着缘。肩袖的重要作用是加强关节囊,预防肩关
7、节过度的前后运动。肩袖肌群以及肩部其他肌肉收缩时,在维持肱骨头和关节盂共同构成的凹面关节窝时形成凹面-挤压机制2,形成所谓的密封关节腔,使肩关节保持稳定,保持正常滑液机制的连续性。Halder 等3研究发现,凹面-挤压机制所产生的关节稳定程度与肩关节位置有关,当肩关节处于内收位时,关节稳定程度较肩关节处于外展位时大,这是因为肩关节处于内收位时肩袖肌群收缩使肱骨头处于关节窝的最深位置。肩袖损伤的病因:1）创伤学说 创伤是年轻人肩袖损伤的主要原因,当跌倒时手外展着地,或手持重物,肩关节突然外展或扭伤而引起。外力越大,肩袖断裂越严重。手球、排球、乒乓球、水球运动员比较容易损伤肩袖4。2)血供不足 肩
8、袖血管造影表明,在离冈上肌腱止点约 1cm 处有一个明显的血管稀疏区,称为 Critical zone(危险区),当肱骨内旋或外旋中立位时,危险区血管最容易受到肱骨头的压迫、挤压而使该区相对缺血,这些缺乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。3)肩部慢性撞击性损伤 Neer5于 1972 年提出肩峰撞击学说,并认为 95%肩袖损伤由于长期肩部撞击、磨损所致,而不是循环障碍或创伤所致。肩峰形态与肩关节撞击症密切相关,肩峰分为三种类型:扁平型、曲线型、钩型,在尸体解剖完全性肩袖损伤中,73%是钩型,24%是曲线型,3%为扁平型。根据撕裂的厚度和位置,肩袖撕裂位于关节侧滑囊或者两侧都有: 一级撕裂,
9、撕裂的宽度肌腱的 1/2,厚度6 mm。根据肩袖撕裂大小分为四种:肩袖撕裂直径5 cm 为巨大撕裂。肩袖损伤多见于 40 岁以上的病人,特别是重体力劳动者及运动员。因肩袖及滑囊反复损伤、磨损而发生组织水肿、出血、变性甚至断裂而引起一系列症状,伤前大多数人无明显症状,伤后早期疼痛呈间歇性,夜间症状加重。在完全性肩袖断裂时,因丧失其对肱骨头的稳定作用,会严重影响肩关节外展功能。慢性损伤病史长者有肩袖肌群萎缩,若病程超过 3 个月,会出现继发性关节挛缩。特殊体征: 肩坠落体征。撞击试验。向下压迫肩峰,同时被动上举患肢,如在肩峰下出现疼痛或上举不能时为阳性。撞击试验中局部封闭疼痛消失,关节活动无障碍则
10、撞击症成立;而疼痛部分缓解、关节活动仍有障碍,则可能为冻凝肩。疼痛弧征。患肢上举 60120出现肩前方或肩峰下区疼痛。肩肱关节内磨擦音。明显的磨擦音多见于撞击症三期,尤其是伴有完全性肩袖断裂者。肩关节疼痛是本损伤早期的主要症状。以夜间为甚,疼痛分布于肩前方及三角肌区域。患肢外展、上举困难,可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩,肩前方与大结节之间的间隙压痛,活动时可闻及或触及砾轧音,疼痛弧和垂臂试验阳性,有时可出现撞击试验阳性,冈上肌断裂者可出现上臂外展韵律紊乱。陈旧性肩袖断裂的患者,冈上、冈下肌发生废用性萎缩,而三角肌正常或反而肥大,这与肩胛上神经损伤,使其支配肌肉产生疼痛、萎缩等原因引起的肩关节
11、功能障碍具有根本性区别。撞击注射试验,在肩部痛点局封后,若疼痛只有部分缓解,仍存在肩关节功能障碍,则冻结肩的可能性大。(1972)将肩袖损伤分为期: 期为年龄肩袖厚度1/2(6)。全厚肩袖损伤可分为小撕裂(50)20。关节镜下肩袖损伤的修复应按力偶平衡原则,决定手术方案,并非所有的损伤都必须修复。对于部分厚度损伤是否需修复,取决于其是否会进一步发展,通常50%厚度的损伤应该修补21,22等研究发现滑囊侧损伤较关节侧损伤预后差,需手术修补。对于全厚损伤,关节镜适用于几乎所有适合切开修复的病例。23等认为影响手术的结果的因素中肩袖撕裂程度比手术方式更重要。24等将 100 例肩袖损伤患者分为 2
12、组,分别采用关节镜下手术和切开手术 2 种方案,平均随访 49 个月,结果发现关节镜组与切开手术组的疗效相似,说明疗效与术式无关,而与肩袖的损伤程度相关,小撕裂和中度撕裂的疗效要明显好于大撕裂和超大撕裂。25等将84 例肩袖损伤分为 2 组,分别采用单纯关节镜下修补术和关节镜辅助小切口肩袖修复术,进行 2 年以上的随访,总的满意率达 98.8%,认为这 2 种术式的疗效及患者满意率相似。因肩部撞击症与肩袖损伤关系密切,在关节镜下注意检查肩峰下间隙和喙突下间隙是否正常,必要时可行肩峰成形术和喙突后外侧成形。关节镜下治疗肩袖损伤术式的选择常与手术医生掌握的技术及具体的损伤程度密切相关,包括单纯肩关
13、节镜下修复术、关节镜辅助小切口肩袖修复术、肩峰下减压成形和肩袖修复术。目前肩袖修复技术主要有端端缝合术和铆钉固定术。对于部分超大撕裂肩袖的撕裂缘回缩,难以完全修补,可采取姑息性治疗。26等认为超大撕裂的肩袖损伤中撕裂缘回缩者,其疼痛的主要原因是肩袖断裂回缩后肱二头肌长头腱直接暴露与喙肩穹发生撞击。他们在关节镜下肱二头肌长头腱关节内段切断,将其近端固定在结节间沟治疗 40 例,满意率达 86%,但肩关节功能有所损伤,建议将这种方法用于疼痛明显对肩功能要求不高的患者。综上所述,肩关节镜技术日趋成熟,已成为治疗肩关节疾病的重要手段,但仍然有很多的问题需要解决。随着对肩袖损伤的病因及解剖力学、生物力学
14、研究逐渐深入,关节镜广泛应用,尤其是关节镜器械的日益完善及术者手术操作技术成熟,镜下诊治肩袖损伤水平有了显著提高。虽然目前关节镜下肩袖重建术将肌腱固定在骨骼上较为困难,也无长期随诊研究,但是这些纯粹的关节镜手术方法将会更加广泛地被接受。必须清楚肩袖手术失败的最主要原因是韧带与骨的固定失败;再者肩峰成形术能否肯定有效地阻止肩袖进一步损伤尚无定论,肩袖修复术仍有较高的再失败率。肩袖损伤的分类、分期目前国际上尚无统一标准,疗效评分标准也不一致,这些都有待于进一步研究和完善。目前该技术在国内仍处于起步阶段,随着理论研究的深入,临床实践的积累、关节镜设备的更新,肩关节镜技术必将会进一步提高。参考文献：1
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