劳动能力鉴定申请表因工(共4页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上劳动能力鉴定申请表（因工）工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照 片工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证 其他身份证件号码联系电话（必填一项）： （手机） （固话）联系地址：邮编 用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址：邮编是否参加工伤保险 是 否工伤保险经办机构联系地址：申报事项确认申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定 4.停工留薪期5.护理依赖 6.配置辅具确认 7.医疗依赖 8.其他申请主体（请在内打单项选择）1、用人单位 2、工伤职工或其近亲属 3、社保经办机构申请人签名或