精选优质文档-倾情为你奉上妊娠期女性X线检查知情同意书患者姓名_女 出生日期_年_月_日 病历号_特殊检查(治疗)名称:妊娠期女性X线检查鉴于目前医学科学技术条件的限制,在检查(治疗)中、检查(治疗)后可能出现并发症和医疗风险(另详列于背页,包括但不限于)。目前,医师已做好相关医疗准备,并就该检查(治疗)的并发症和风险向患者(患者委托代理人、患者家属)做详细说明和解释。经治医师签名:_ 日期_年_月_日患者(患者委托代理人、患者家属)听取医师所做详细说明和解释,并在认真阅读背页所列之检查(治疗)说明、询问有关事项后,经慎重考虑,表示完全理解本检查(治疗)方案和风险,愿意承担各项风险带来的后果,并配合医护人员共同完成检查(治疗)。是否同意检查(治疗),签字为证。患者(患者委托代理人、患者家属)签名_身份证编号1 1 1 1
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