佛山市定期领取工伤保险待遇资格认证表领取人员身份(打):1-4 级伤残职工/供养亲属 姓名 性别 身份证号码固定电话 手机号码户籍地址省 市 县(区)镇(街道) 邮政编码个人信息(必填)居住地址省 市 县(区)镇(街道) 邮政编码定期领取工伤保险待遇人员本人签名(指模):年 月 日定期领取工伤保险待遇资格审验情况经办人(必须填写)协查机构联系电话(必须填写)备注协查意见:是否健在:( )是, ( )否。协查机构(盖章)年 月 日备注:此表可在社保经办机构的网站上下载。1.非现场验证的须提供此表。2.协查机构指居住地社会保险经办机构或户籍管理部门或街道、乡镇政府。3.请各协查机构办理异地协查认证签署“协查意见”时,填写经办人、联系电话等信息后加盖公章。4.申办人应如实申报死亡、失踪、再婚等情况。以非法手段骗取工伤保险待遇的,依法追回其全部非法所得,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。5.协查机构盖章后,将本表寄回顺德区社会保险基金管理局工伤保险科(地址:广东省佛山市顺德区大良街道凤山东路 45 号,联系电话 0757-22313385) 。